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A quoi sert une mutuelle ?

Une mutuelle sert à vous faire rembourser les frais de santé non remboursé par la Sécurité Sociale. La mutuelle vient après le remboursement de la Sécurité Sociale. Une mutuelle peut intervenir sur 2 types de prestations, après les régimes d'Assurances Maladie :
  1. Les prestations en espèces : la mutuelle vient garantir le maintien d'un revenu d'activité en cas d'une incapacité totale
  2. de travail, temporaire ou définitive.
  3. Les prestations en nature : la mutuelle vient garantir les remboursements d'actes médicaux, chirurgicaux ou maternité.
La mutuelle couvre-t-elle des postes supplémentaires ?
Une mutuelle complète doit couvrir d'autres postes que ceux remboursés par la Sécurité Sociale. Une mutuelle peut prendre en charge la maternité, les vaccins non remboursés, des médicaments de sevrage anti-tabac, de la médecine douce.

La mutuelle couvre-t-elle tous les postes de soins ?
Un grand nombre de mutuelle propose de couvrir l'ensemble des postes de soins :

Soins médicaux courants : la mutuelle intervient après le remboursement de la Sécurité Sociale qui est de l'ordre
de 60 ou 70%

Pharmacie : la mutuelle intervient sur les médicaments remboursés à 35% ou 65%. Pour les médicaments remboursés à 100%, la mutuelle n'intervient pas.

Hospitalisation : la mutuelle rembourse le ticket modérateur. Lorsque le séjour est pris en charge à 100%, la mutuelle peut rembourser les dépassements. La mutuelle prend en charge aussi le forfait journalier et éventuellement la chambre particulière.

Soins Dentaires : la mutuelle prend généralement en charge la totalité des soins. Pour les prothèses, la mutuelle fait varier l'intervention. Une mutuelle peut rembourser tout ou partie des prothèses dentaires si celles-ci sont remboursées par le régime obligatoire. Si ce n'est pas le cas, la mutuelle peut ne pas rembourser. L'orthodontie pour les enfants est remboursée semestriellement par la mutuelle.

Optique : la mutuelle prend en charge l'essentiel des remboursements. Le régime obligatoire intervient faiblement par rapport à la mutuelle. La mutuelle peut délivrer des prises en charge pour éviter l'avance de frais. Certaines mutuelles ne prennent en charge que la garantie hospitalisation. Ce sont des mutuelles qui ne couvrent que le risque grave. Ces mutuelles sont donc déconseillées pour les personnes âgées ou les familles.

Comment se font les remboursements d'une mutuelle ?
Les remboursements d'une mutuelle peuvent intervenir après télétransmission, par Tiers payant, par Prise en charge ou après facture.

Par télétransmission : la Sécurité Sociale, après traitement envoie le décompte à la mutuelle. La mutuelle est connectée au régime d'assurance santé. La mutuelle reçoit le décompte. La mutuelle rembourse le décompte conformément aux garanties. La mutuelle envoie le remboursement à l'adhérent.

Par Tiers Payant : la mutuelle délivre une carte qui permet de faire l'avance des frais. La mutuelle rembourse le professionnel de santé. L'adhérent n'envoie aucun document à sa mutuelle.

Prise en charge : la mutuelle reçoit un devis ou une prise en charge du professionnel de santé. La mutuelle s'engage à payer directement le professionnel de santé après traitement et à hauteur des garanties de la mutuelle souscrite.

Facture : l'adhérent avance la part mutuelle. La mutuelle rembourse directement l'adhérent à hauteur des garanties de sa mutuelle.


Les questions à se poser avant de prendre une mutuelle ?
Jusqu'à quel âge la mutuelle couvre-t-elle ?
Généralement, la mutuelle doit avoir une couverture viagère.

Jusqu'à quel âge la mutuelle accepte les adhésions ?
La plupart des mutuelles couvrent jusqu''à 65 ans. Toutefois, il arrive que des mutuelles couvrent jusqu'à 90 ans.
Cela reste rare mais cela prouve aussi l'engagement de la mutuelle envers ses adhérents.

Jusqu'à quel âge les enfants sont-ils dans le contrat de la mutuelle ?
La mutuelle couvre les enfants jusqu'à 18 ans. D'autres mutuelles peuvent aller jusqu'à 20 ans. Certaines mutuelles vont même jusqu'à 22 ans lorsque l'enfant est affilié à la mutuelle de ses parents. C'est le cas de la mutuelle familiale.

La carte Tiers payant de la mutuelle couvre -t-elle autre chose que la pharmacie ?
La mutuelle délivre généralement une carte Tiers payant. Selon les mutuelles, la carte Tiers payant peut offrir des services élargis. Un contrat mutuelle doit disposer au moins de la carte Tiers payant Pharmacie. La mutuelle propose également des tiers payant pour les laboratoires et les centres d'imagerie. Enfin, les mutuelles les plus avancées proposent des tiers payant généralisés ; la mutuelle rembourse alors par Tiers payant la pharmacie, les labos, les radios, mais aussi les soins externes, les séances de kiné.

Est-ce une mutuelle nationale ou une mutuelle régionale ?
Une mutuelle peut être régionale ou nationale. Il est important d'avoir une mutuelle nationale car elle permet d'avoir un réseau national pour la carte Tiers payant mutuelle.

Qui peut bénéficier d'une mutuelle ?
Tout le monde peut bénéficier d'une mutuelle. La quasi-totalité de la population française est couverte par une mutuelle.
Les personnes qui ne peuvent par être couvertes par une mutuelle peuvent faire une demande à la CMU. C'est une couverture médicale qui permet de couvrir en plus de la Sécurité Sociale une partie des frais que rembourse la mutuelle. Il existe des mutuelles de différents types : Mutuelle entreprise
Mutuelle individuelle
Mutuelle professionnelle
Mutuelle familiale
Mutuelle étudiante Les mutuelles couvrent toutes les mêmes postes. Une mutuelle entreprise pourra être plus avantageuse qu'une mutuelle individuelle si une partie de la mutuelleest prise en charge par l'employeur.
Bénéficier d'une mutuelle sante efficace est désormais indispensable.

Comment intervient la Mutuelle ?
Il existe 4 types de régimes sociaux derrière lesquels interviendra une mutuelle : Le régime salarié est le plus courant. La mutuelle intervient après les actes remboursés par la Sécurité Sociale.
Le régime indépendant : c'est le régime des commerçants artisans et professions libérales. La mutuelle intervient après le remboursement du régime dans un modèle proche de la mutuelle pour les salariés.
Le régime agricole : La mutuelle intervient après les actes remboursés par les caisses de salariés agricole ou exploitant agricole
Le régime Alsace Moselle : c'est un régime spécifique pour les mutuelles. Une mutuelle intervient après des remboursements plus importants du régime (90% sur les soins médicaux,.).  

La mutuelle couvre-t-elle l'assistance ?

Une mutuelle peut prendre en charge différents niveaux d'assistance. Une mutuelle familiale accentuera sur l'école
à domicile pour les enfants malades
Une mutuelle individuelle développera plus l'assistance à l'étranger
Une mutuelle senior pourra prendre en charge les frais liés au ménage en cas d'hospitalisation

Complementaire sante La mutuelle a-t-elle des garanties évolutives ?
La mutuelle doit savoir évoluer pour prendre en compte l'évolution des besoins de santé. Certaines mutuelles prévoient
des garanties évolutives dans le temps. Une autre mutuelle pourra prévoir des bonus fidélité ; plus vous adhérez longtemps à la mutuelle, plus votre contrat mutuelle vous donne de garanties. Il existe aussi des adhésions mutuelle qui prévoient des reports. Certains postes du contrat mutuelle augmenteront s'ils n'ont pas été utilisés l'année précédente. Enfin, certaines mutuelles à bas prix prévoient des forfaits importants utilisables tous les 2 ans. De manière générale,
la mutuelle utilisera ces forfaits sur les postes sensibles dentaire et optique. Il n'existe pas de mutuelle spécifique
destinée aux soins dentaires ou de mutuelle spécifique destinée aux lunettes ou lentilles.

Principe de calcul des remboursements SOLINEA
Dans le cadre du parcours de soins pour les garanties , SOLINEA-Tonussia et SOLINEA

-Serenia
 
>>
La sécurité sociale fixe un montant de base de remboursement (ex : 22 €) et son taux de remboursement (ex: 70%).
>> Elle vous couvre pour une partie de vos dépenses (Base 22 € x Taux de remboursement70%).
>> Suite à la nouvelle réforme de la santé, elle vous déduit 1€ de la partie remboursée pour votre participation forfaitaire.
>> Votre mutuelle SOLINEA vous rembourse l'autre partie qui n'est pas pris en charge par la sécurité sociale (ex: 30%), jusqu'à hauteur de votre garantie (ex: pour une garantie SERENITE à 300%, vous êtes pris en charge jusqu'à 300% de la base de remboursement de la sécurité sociale).

Comment être remboursé sur mes soins optiques et dentaires ?
Vous devez fournir les originaux des décomptes de remboursements délivrés par
votre Régime Obligatoire accompagné de la facture acquittée au 73 rue Francis de P
ressensé 69100 VILLEURBANNE .

J'ai perdu ma carte tiers payant, que dois-je faire ?
Vous devez prevenir SOLINEA.
Vous recevrez sous 10 jours une nouvelle carte tiers payante.

Demande de mise en place de télétransmission ?
Vous devez faire parvenir au centre de gestion une photocopie de l attestation de la carte vitale.
Celui ci se charge ensuite de prend contact avec le centre de sécurité sociale afin d'établir la télétransmission..

Je rentre à l'hôpital et je veux être pris en charge ?
Vous pouvez demander une prise en charge à la Mutuelle et/ou ses délégataires . Pour les dépassements d honoraire, les frais d accompagnement, la maternité, Vous devez fournir une facture acquittée mentionnant le K opératoire. Concernant les frais de télévision Vous devez nous transmettre la facture acquittée et le bulletin de situation seront ensuite transmis à garantie assistance.

Demande de modification d'adresse, civilité, situation, régime.
Vous devez nous adresser un courrier mentionnant sa demande.

Demande d'avenant, changement de garantie, retrait de bénéficiaires
Vous devez envoyer votre demande par écrit au moins un mois avant l'échéance principale à SOLINEA .Un avenant au contrat est ensuite envoyé au domicile.

Demande de modifications ou d'avenants
Vous envoyez une copie d'attestation de carte vitale avec un courrier de demande de modifications à SOLINEA : Par courrier : 73 rue Francis de Pressensé 69100 VILLEURBANNE .

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